Prevenzione
La Ginecologia del nuovo millennio: Prevenzione prima di tutto
Prevenzione delle malattie infettive, metaboliche ed oncologiche.
Ancora prima delle terapie mediche personalizzate e mirate, degli interventi chirurgici conservativi, effettuati con tecniche mininvasive, la prevenzione è la vera sfida per il Ginecologo nel nuovo millennio. In Ginecologia si devono compendiare competenze mediche endocrinologiche con competenze chirurgiche, nell’interesse della qualità di vita e della salute della donna.
Oggi l’attività clinica di prevenzione assieme alle cure mediche rappresenta un aspetto importante come l’attività operatoria. E tutto questo per il massimo rispetto della salute, la qualità di vita e l’integrità fisica delle donne.
E’ importante che tutte le donne eseguano controlli clinici ripetuti nel tempo, associati a esami di laboratorio e strumentali (ad esempio il PAP test e l’ecografia pelvica), che di volta in volta il Ginecologo sceglierà in base alle caratteristiche fisiche e cliniche della donna. La lotta ai tumori oggi si svolge sempre più attraverso la prevenzione e la diagnosi precoce. Nel campo dei tumori femminili, accanto a pap test e mammografia, due test di screening ormai consolidati, si sono sviluppate nuove indagini, che permettono una diagnostica clinica precoce e accurata.
I tumori dell’apparato genitale femminile, soprattutto quelli del collo dell’utero e dell’endometrio, sono quasi sempre preceduti da una serie di lesioni di lunga durata, anche di anni. Tali lesioni sono facilmente diagnosticabili e curabili con metodiche semplici, innocue e poco costose. Inoltre la diagnosi precoce permette di evitare l’insorgenza di tumori invasivi.
La prevenzione deve partire sin dall’infanzia con una dieta ed una attività fisica appropriata per un normale sviluppo puberale e prevenire le alterazioni mestruali. Il ciclo mestruale viene alterato da molti fattori, che regolano tutto il sistema riproduttivo con un delicato equilibrio ormonale. Qualsiasi alterazione psicofisica, come un esame difficile o un periodo di lavoro intenso, un dimagrimento eccessivo, può modificare l’equilibrio neuroendocrino che governa il ciclo.
La prevenzione è fondamentale per la gravidanza che vede impegnati Ostetriche ed Ginecologi con specifiche competenze, per offrire alla gestante e quindi al nascituro la migliore assistenza possibile. Per affrontare con serenità e fiducia la gravidanza è necessario programmarla e seguirla durante tutto il suo evolversi.
E’ compito dello Specialista indicare gli esami più utili prima e durante la gravidanza. Il controllo attento della gravidanza permette infatti di salvaguardare il benessere materno-fetale, evitare l’insorgenza di complicazioni ed handicap ed aiutare la donna ad affrontare il parto in maniera serena e naturale. Anche nel momento della menopausa la prevenzione è veramente fondamentale per la donna.
La menopausa è un momento di passaggio e di adattamento a nuove condizioni ormonali e biologiche. La moderna Ginecologia offre oggi la possibilità di affrontare in modo positivo questa condizione. E’ possibile, infatti, individuare per ogni donna una terapia personalizzata, per eliminare i sintomi clinici e prevenire gli effetti della carenza ormonale a livello osseo e cardiovascolare, consigliando anche un’attività fisica e ad un’alimentazione adeguata per una vita quindi più serena, efficiente e tutelata.
Alimentazione consapevole
Sin dai tempi di Ippocrate si è consapevoli dei possibili effetti terapeutici delle sostanze contenute negli alimenti: “Il vostro cibo sia il vostro farmaco, il vostro farmaco sia il vostro cibo”.
La tradizione popolare è la testimonianza più efficace della stretta relazione tra alimentazione e qualità della vita; l’uomo, che ha saputo interpretare e rispondere alle necessità primarie del proprio organismo, ne ha assicurato il migliore stato di salute, fornendogli i mezzi per rispondere alle innumerevoli influenze e disagi derivanti dall’ambiente.
Un concetto alla base di una terapia naturale alimentare è quello che, per migliorare una condizione organica, è necessario attivare il metabolismo affinché gli organi corrispondano alla loro funzione, assicurando così la propria specifica integrità.
Alla base di una moderna e consapevole terapia alimentare sta la conoscenza delle caratteristiche dei singoli alimenti, le loro implicazioni per il metabolismo, in base alla loro varietà e momento stagionale, le reazioni derivanti dalle loro interazioni ed infine la modalità di cottura.
Per approfondire:
www.letrasformazionidelladonna.it
Prolasso vaginale
La terapia del prolasso vaginale
Lo scopo del trattamento chirurgico del prolasso vaginale è quello di migliorare la qualità di vita della donna.
Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:
- Alleviare la sintomatologia;
- Ricostruire un’anatomia normale;
- Ristabilire una normale funzionalità:
- Garantire un risultato duraturo nel tempo.
Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono la ricostruzione delle strutture tissutali di sostegno degli organi prolassati. Questi tessuti sono però “deboli” per insufficienza di collagene, hanno resistenza variabile e sono traumatizzati, dunque ulteriormente indeboliti, dalla dissezione chirurgica necessaria per effettuare l’intervento. A causa di tale deterioramento dei tessuti, le tecniche tradizionali per il trattamento del prolasso vaginale presentano un tasso di recidive (il numero di pazienti operate in cui il prolasso torna a manifestarsi dopo l’operazione) piuttosto elevato: nella letteratura scientifica internazionale sono riportate percentuali che variano dal 20% al 30%, cioè oltre una donna su quattro sottoposta a tale chirurgia ricostruttiva vede manifestarsi nuovamente il problema.
L’approccio chirurgico tradizionale prevede di norma, nel caso di prolasso dell’utero (con o senza prolasso della vescica e/o del retto) l’effettuazione della colpoistrectomia, l’operazione, cioè, con la quale si procede all’asportazione dell’utero per via vaginale.
Accanto a tali tecniche tradizionali si sono diffuse negli ultimi anni tecniche di nuova generazione che, attraverso l’uso di strumenti tecnologicamente avanzati, ed introducendo materiali di sostegno biocompatibili, permettono di ottenere risultati migliori (con percentuali di recidive molto più basse) e di non ricorrere in maniera sistematica alla colpoistrectomia.
Questi interventi prevedono l’utilizzo di protesi (reti) sintetiche, al fine di garantire risultati soddisfacenti e duraturi. Si sta passando, dunque, da una chirurgia di ricostruzione ad una chirurgia cosiddetta di sostituzione, al pari di quanto già osservato nella chirurgia delle ernie addominali, dove la riparazione protesica ha pressoché soppiantato la chirurgia tradizionale.
L’intervento di ultima generazione praticato oggi in tutto il mondo è rappresentato dalla tecnica TVM sviluppata in Francia dal Prof. Bernard Jacquetin e dal suo team di collaboratori.
Tale tecnica è indicata per tutte le tipologie di prolasso vaginale sia del comparto anteriore (vescica) che del comparto centrale-posteriore (utero, volta vaginale, retto). L’operazione si esegue in anestesia spinale, peridurale o totale e si basa sull’uso di una rete in prolene – particolare materiale biocompatibile e non riassorbibile – che sostituisce il supporto originario del pavimento pelvico (l’insieme di muscoli e legamenti che serve da sostegno per gli organi pelvici).
La correzione del prolasso del comparto anteriore prevede il posizionamento della rete, senza tensione, attraverso quattro piccole incisioni di circa 4 mm, praticate in corrispondenza della zona delle pieghe inguinali.
La correzione del prolasso posteriore necessita di due piccole incisioni, sempre di 4 mm, sui glutei allo scopo di posizionare, senza tensione, la rete. In caso di prolasso totale (anteriore più posteriore) con o senza prolasso dell’utero, si procede, di norma, alla combinazione delle correzioni sopra introdotte e cioè all’effettuazione dell’intervento correttivo totale, che permette di non dover ricorrere all’asportazione dell’utero. La possibilità di “salvare” l’utero assicura alla donna una serie di vantaggi, in quanto l’asportazione di tale organo comporta importanti conseguenze come una menopausa “immediata”, con tutti i sintomi ad essa legati: aumento di peso, insonnia, stanchezza, problemi urinari, mal di testa, irritabilità, ansia, palpitazioni, vampate, rapporti sessuali difficili o dolorosi, ma soprattutto problemi psicologici e relazionali legati all’importanza di un organo collegato alla maternità e all’identità femminile.
La tecnica tradizionale utilizzata per la correzione del prolasso totale è la colpoisterectomia associata a plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto. I tempi tecnici di tale complessa operazione, che si effettua in anestesia generale o spinale, prevedono lo scollamento anteriore della vescica e posteriore del retto e successiva apertura del peritoneo. Si procede poi a recidere i vari legamenti che fissano l’utero nella sua posizione, si asporta l’utero e si chiude la vagina. Si esegue poi la plastica vaginale anteriore: si inizia con una colpotomia longitudinale, si scolla lateralmente la vescica e si posizionano dei punti di sutura trasversali nelle strutture fasciali, creando un piano di sostegno per la vescica. Il tessuto vaginale in eccesso viene recintato e suturato. Quindi, si procede alla plastica vaginale posteriore: si incide la parete vaginale posteriore, si isola il retto e si posizionano dei punti di sutura trasversali nella fascia prerettale; il tessuto vaginale in eccesso viene recintato e suturato.
Al termine dell’intervento si applica un catetere vescicale, che viene rimosso in 6°-7° giornata e la dimissione avviene di solito in 8°-9° giornata.
I rischi degli interventi di correzione di un prolasso uterovaginale sono quelli generici legati agli interventi chirurgici: rischi anestesiologici, emorragici, infettivi, tromboembolici e le lesioni iatrogene. Inoltre vanno considerati, in particolare nei casi in cui vengono effettuati interventi di tipo tradizionale, i rischi tipici degli interventi per prolasso: la recidiva del prolasso, che compare di solito a breve distanza di tempo, quando persistono i fattori che ne hanno determinato l’insorgenza; alterazioni della minzione: permanenza o comparsa dell’incontinenza urinaria; comparsa di fenomeni ostruttivi o di ritenzione urinaria nel caso di ipercorrezione (10-15% dei casi); comparsa di vescica autonoma, legata spesso a denervazione della vescica; disturbi nei rapporti sessuali, in seguito alla perdita dell’abilità vaginale, con conseguente dispareunia.
Tra i trattamenti terapeutici alternativi alla chirurgia proponibili alla donna, per la correzione del prolasso uterino, ricordiamo il pessario vaginale. Si tratta di un anello di gomma, che viene collocato in vagina tra il fornice vaginale posteriore e l’osso pubico, per sostenere verso l’alto l’utero. Periodicamente va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare lesioni da decubito ed infezioni vaginali. E’ indicato nelle donne anziane, che soffrono di gravi patologie tali da rendere controindicato ogni trattamento chirurgico.
Per la correzione di un prolasso di grado lieve-medio associato ad incontinenza urinaria, in particolare nella donna giovane, l’alternativa all’intervento chirurgico è rappresentata dalla riabilitazione perineale, che comprende la chinesiterapia, il biofeedback e l’elettrostimolazione.
La chinesiterapia perineale consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, al fine di rinforzare il sistema di sostegno degli organi pelvici.
Il biofeedback perineale: si tratta degli stessi esercizi di contrazione muscolare, compiuti con una sonda vaginale collegata ad un apparecchio, che consente di oggettivare con segnali visivi e sonori l’entità delle contrazioni, aiutando la donna a compierli in modo corretto.
L’elettrostimolazione perineale, infine, è indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato.
E’ in dubbio che la riabilitazione perineale non pretende di risolvere totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati riferiti dai vari autori sono soddisfacenti. Inoltre è consigliabile una riabilitazione perineale in ottica di prevenzione nelle donne che, dopo il parto, presentano già i primi disturbi di un prolasso uterovaginale o di un’incontinenza urinaria.
Anche la terapia estrogenica vaginale, mediante creme od ovuli vaginali a base di promestriene, soprattutto per le donne in menopausa, conduce ad un certo beneficio, in particolare per i disturbi minzionali. Inoltre, svolge un ruolo anche nella fase preparatoria e in quella successiva all’intervento chirurgico per migliorare ulteriormente i risultati.
Chirurgia
Chirurgia come esperienza e impegno
Tecniche conservative e mininvasive; interventi attenti all’integrità della paziente.
Non ho mai avuto dubbi sulla mia scelta professionale.
Ero affascinato sia dalla chirurgia che dall’endocrinologia e per me è stato naturale scegliere di diventare Ginecologo. Subito dopo la laurea ho seguito con particolare interesse l’endocrinologia ginecologica, ma poi, con il tempo, ho seguito un percorso che mi ha portato ad accumulare esperienza ed a perfezionarmi nella chirurgia.
Per il Ginecologo oggi l’attività di prevenzione e le terapie mediche oggi hanno un ruolo importante come l’attività operatoria. E nella chirurgia oggi è prioritario mantenere al massimo l’integrità fisica delle pazienti, evitando tecniche eccessivamente ed inutilmente invasive.
Un esempio: la causa più frequente di intervento ginecologico è la comparsa di flussi mestruali abbondanti, emorragici.
La Menorragia o mestruazione abbondante è uno dei disturbi più comuni nella donna, soprattutto negli anni che precedono la menopausa.
Può causare un’anemia importante con stanchezza, scarsa concentrazione, alterazioni del tono dell’umore e della sessualità. La prima cosa che il ginecologo deve fare è consigliare e rassicurare adeguatamente la paziente.
Dobbiamo enfatizzare alla donna che in oltre il 50% delle pazienti con menorragia recidivante l’utero presenta all’esame istologico un endometrio normale. Per questo non è indicato in prima istanza un intervento di isterectomia ed è fondamentale fare una diagnosi precisa sulle cause. Solo a questo punto il Ginecologo può proporre le possibili terapie mediche, informando circa gli insuccessi e le eventuali controindicazioni alle stesse.
Nel frattempo alla paziente devono essere illustrate le possibili alternative di tipo chirurgico. Nei casi in cui la diagnosi ecografica e isteroscopica mostri la presenza di patologie uterine, l’opzione terapeutica è principalmente rivolta alle terapie chirurgiche mininvasive: isteroscopia operativa (polipectomia, miomectomia, ablazione endometriale) o laparoscopia operativa, ricorrendo alla terapia chirurgica demolitiva (isterectomia) unicamente nei casi in cui non c’è un’alternativa terapeutica. In questi casi deve essere privilegiata la via vaginale.
L’isterectomia per via vaginale è proprio una tecnica mininvasiva per l’assenza di danno estetico e la velocità di recupero funzionale. La terapia chirurgica “mirata” deve essere offerta come seconda scelta anche alle pazienti in cui il trattamento medico fallisce o non è pienamente efficace.
Comunque, prima di arrivare all’isterectomia (uno degli interventi chirurgichi più “abusati” in tutto il mondo) vi è una serie di scelte mediche e chirurgiche che permettono di evitare oltre la metà delle asportazioni dell’utero. Per tutto questo è necessario un team affiatato di ginecologi con specifiche competenze ecografiche, isteroscopiche, laparoscopiche che con un lavoro di equipe può dare alla donna la migliore risposta.
Oggi credo che da soli non si vada da nessuna parte, è sempre più necessario circondarsi di persone specializzate, potenziare la capacità di lavorare insieme nell’interesse del paziente.
Laparoscopia
La laparoscopia è un procedimento chirurgico che permette l’osservazione della cavità addominale (e l’esecuzione di interventi) grazie all’aiuto di una telecamera e di alcuni strumenti, inseriti attraverso piccolissime incisioni (da mezzo cm a un cm).
Le incisioni sull’addome, a seconda del tipo di intervento, possono essere 3 oppure 4; di queste una viene sempre eseguita sulla cicatrice ombelicale, risultando in tal modo invisibile. Particolare cura viene comunque dedicata anche alle altre incisioni che, per le loro piccole dimensioni, diventano impercettibili.
La possibilità di operare senza le classiche incisioni chirurgiche è resa possibile anche dalla dilatazione della cavità addominale, mediante insufflazione di anidride carbonica. Tale dilatazione permette di muovere al suo interno gli strumenti chirurgici.
Laparoscopia diagnostica
La laparoscopia diagnostica trova la sua maggiore applicazione per lo studio delle cause del dolore pelvico cronico e dell’infertilità.
La visione diretta della parte inferiore della cavità addominale (scavo pelvico) permette di evidenziare alterazioni a carico di utero, tube e ovaie.
E’ l’unica metodica che permette di fare diagnosi certa di endometriosi.
Durante la laparoscopia è inoltre possibile far passare del colorante attraverso le tube per verificarne la pervietà (cromosalpingoscopia).
Laparoscopia operativa
In Ginecologia si possono eseguire la maggior parte degli interventi con la laparoscopia operativa. Le cisti ovariche e la gravidanza extrauterina vengono oggi affrontate in laparoscopia nella quasi totalità dei casi. Le indicazioni e i limiti sono comunque e sempre funzione del quadro clinico specifico di ogni singola paziente.
Per quanto riguarda l’endometriosi ed il dolore pelvico cronico, che spesso ne consegue, gli interventi più frequenti sono l’enucleazione di cisti e la lisi di aderenze, che “attaccano” gli organi fra loro ed alla parete addominale.
Vantaggi
- Precoce ripresa post-operatoria.
- Minore dolore post-operatorio.
- Minore ospedalizzazione.
- Trattamento meno invasivo.
Svantaggi
- Maggiori tempi operatori (solo per alcuni interventi).
Endocrinologia ginecologica
Il ciclo mestruale è l’espressione clinica del processo che porta, sotto uno stretto controllo ormonale, allo sviluppo di un ovulo maturo.
Un perfetto meccanismo biologico cui partecipano diversi organi, come il cervello, l’ipotalamo e l’ipofisi, l’ovaio ed infine l’utero.
Lo scopo è creare le condizioni migliori per la gravidanza. Quando si presentano alterazioni del ciclo, la visita ginecologica, l’esecuzione di alcuni esami, quali l’ecografia, e la valutazione dei livelli ormonali circolanti ci consentono di fare diagnosi e proporre scelte terapeutiche mirate. Nella giovane donna le alterazioni dei ciclo mestruale si possono associare alla comparsa di una crescita anomale dei peli corporei (IRSUTISMO).
Non dobbiamo dimenticarci che spesso il ciclo mestruale viene alterato da altri fattori. Infatti, tutto il sistema riproduttivo si regge su un delicato equilibrio non solo ormonale, ma anche comportamentale e nutrizionale. Qualsiasi alterazione della psiche, come un esame difficile o un periodo di lavoro intenso, può modificare l’equilibrio neuroendocrino che governa il ciclo.
Lo stress, quindi, è un grande nemico per la vita riproduttiva della donna (STRESS). Spesso nella giovane le turbe del ciclo rappresentano il segnale che ci avvisa quando l’organismo ha raggiunto il limite. Molti disturbi, soprattutto quelli che interessano le mestruazioni, come la dismenorrea, l’amenorrea e la sindrome premestruale, possono essere legati ad ansia, stili di vita sbagliati o forti emozioni.
Se ci sono problemi legati alle mestruazioni, è opportuno affrontarli in modo corretto. Le scelte terapeutiche per momenti cruciali della vita della donna dall’adolescenza alla menopausa richiedono competenza e dedizione.
Vi sono molte scelte terapeutiche: dallo stimolo della funzione dell’ovaio, con l’induzione dell’ovulazione, all’annullamento della produzione ormonale, con la pillola contraccettiva. Un problema molto frequente sono le mestruazioni abbondanti, che non devono essere accettate per anni per poi passare all’asportazione chirurgica dell’utero (MESTRUAZIONI ABBONDANTI).
Oggi possiamo rispondere alle diverse esigenze della donna. E’ bene sottolineare che non esistono terapie in assoluto migliori di altre, ma solo la terapia giusta, appropriata per quella donna in quel momento della sua vita.